Отговаря д-р Деница Желева
Последните няколко седмици сме свидетели на непрестанен наплив от хора пред аптеките и увеличен брой онлайн поръчки към различни фирми , които предлагат хранителни добавки – имуностимулатори, витамини и други. Неконтролираният прием на нестероидни противозъзпалителни средства, болкоуспокояващи, антибиотици и други е нещо, което се счита за нормално в нашата страна. Много често дори, приемът на лекарства като аспирин, аналгин и витамин Ц се пропуска да се сподели с лекуващия лекар, защото пациентите явно не ги считат за медикаменти. От друга страна, поради спазването на социална изолация, в момента често лекарите лекуват и предписват медикаменти по телефона или през онлайн платформи за консултация. Всичко това очаквано ще доведе до увеличаване на случаите с усложнения вследствие на приема на лекарства. Нежеланите кожни реакции към медикаментите, наричани лекарствени дерматози, нарастват ежедневно в целия свят. Това са и най-често срещаните нежелани лекаствени реакции (около 30-45%) и отговорни за около 2% от хоспитализациите. Те варират от ограничени по площ екземни кожни провяви до тежки, животозастрашаващи състояния като токсичната епидермална некролиза. Основните рискови фактори са: женски пол, лечение с множество медикаменти в един момент и често повтарящи се курсове, което е характерно за възрастта над 65 години. Повишен риск се установява и при имуносупресирани пациенти и такива с автоимунни заболявания.
При съмнение за заболяване на кожата, предизвикано от прием на медикамент, е предизвикателство за всеки лекар да събере достатъчна информация за всички приемани лекарства, особено в състояние на пандемия. Тя трябва да се интерпретира през призмата на цялата медицинска документация на пациента, за да се установи най-вероятният медикамент, довел до развитие на едно или друго остро състояние. Друг важен момент и задължение на лекаря е съобщаването на нежеланата лекарствена реакция в Центъра за лекарствена безопасност към Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ).
Разделяме реакциите на тежко и леко-протичащи състояния.
Макуло – папулозни обриви(лакарствени екзантеми, drug rash)
Eритемо- макуло-папулозните обриви са най често срещаните леко-протичащи лекарствено-индуцирани ерупции. Те съставляват от 50% до 95% от лекарствените реакции. Обривът се появява средно десет дни (от 5 до 21 дни) след въвеждането на медикамента, като този период е по-кратък, в случай на повторно приложение.
Таблица 3. Макулопапулозни екзантеми – клинични варианти
[wpdatatable id=42]
Често започват по лицето и постепенно генерализират. Понякога наподобяват себороиди
Кожните прояви са изключително разнообразни. Понякога обривите се придружават от повишена температура и общо неразположение. Най- честите причинители са пеницилиновите антибиотици: ампицилин, амоксицилин, полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, карбамазепин, златни соли, сулфонамиди, нестероидни противовъзпалителни средства и др.
Тук е мястото да обърнем внимание, че всички нестероидни противо-възпалителни средства (като ибупрофен, кетопрофен, аспирин, мелоксикам, нимезолид и др.) също могат да тригерират сериозни кожни реакции. Много често се проявавят под формата на остра уртикария, васкулит и други кожни екзантеми с неспецифичен характер.
Фиксна еритема (Erythema fixum)
Фиксната еритема е кожно заболяване, което се характеризира с поява на локализирани обриви, на едно и също място от кожата, в резултат на приемане на някои медикаменти. Заболяването и последващите рецидиви се провокират единствено от прием на конкретното лекарство (най-често обезболяващи, сулфонамидни антибактериални лекарства, антибиотици и др). Измененията се локализират най – често по кожата на ръцете, лицето, краката и други. Лигавиците се засягат често –орална лигавица, полови органи и други.
Токсична епидермална некролиза (TEN). Stevens-Johnson syndrome (SJS)
Токсичната епидермална некролиза (ТЕN) и Stevens-Johnson syndrome (SJS) са животозастрашаващи състояния, най – често предизвикани от приема на медикаменти. Те се характеризират с некроза на кожата и свличане на епидермиса. Състоянието протича много бързо и едраматично по хода си. Токсичната епидермална некролиза засяга повече от 30% от кожата на тялото и протича много по-тежко от Stevens-Johnson syndrome, при който се уврежда по – малко от 10% от общата телесна повърхност.
Лекрства индуциращи развитието на TEN.
[wpdatatable id=43]
Заболяването започва с грипоподобно състояние с висока температура, последвано от появата на разранявания по лигавицата, засягащи най-малко 2 места (очи, нос, орална, анална и генитална лигавица) и зачервени обриви по кожата. Тези обриви бързо се сливат и обхващат големи площи, появяват се различно големи мехури и свличане на кожата, като след масивно изгаряне. Важно е да се знае, че това е живото-застрашаващо заболяване и ранното му установяване от е от решаващо значение за спасяване на живота на човек. Поставянето на диагнозата става въз основа на събраната информация от пациента и документацията му и въз основа на вида на кожните и лигавични обриви. Това е едно отспешните и животозастрашаващи заболявания в дерматологията. От голямо значение за оцеляването на пациентите са спешна хоспитализация в интензивно отделение или сектор по изгаряния и осъществяване на интердисциплинарен контрол на състоянието. Лечението е насочено към корекция на електролитните нарушения, овладяване и/или профилактика на инфекциите и усложненията, потискане на имунологичната реакция.
DRESS syndrome (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)
Това състояние се характеризира с повишена температура, увеличени лимфни възли и тежко увреждане на различни вътрешни органи. Най-често се предизвиква от антиконвулсанти (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал), сулфонамиди и други лекарства. Предполага се, че това състояние е алергична реакция при болни с генетично предразположение. Установява се и съпътстваща инфекция с ННV6. Типичните симптоми са повишена температура, морбилиформен обрив с продължителност повече от 10-15 дни, придружени от увеличени лимфни възли и/или засягане на вътрешни органи (хепатит, пневмонит, миокардит и др.). Смъртността е над 10% и най-често се дължи на тежки чернодробни увреждания. Заболяването може да рецидивира с по-тежка симптоматика при нов прием на провокиращия медикамент.
AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis)
AGEP е остро-протичащо кожно заболяване – развива се акнеиформен обрив, съпроводен с повишена телесна температура и увеличаване на белите кръвни телца. Най–често заболяването се развива след приложение на антибиотици.
Кожни прояви при приложение на противотуморна таргетна терапия
През последните години все по-голямо значение придобива познаването на лекарствените обриви, свързани с приложението на биологична противотуморна терапия. Разбирането на биологията на рака и развитието на специфичната имунологична и таргетна терапия са революционни в историята за лечение на рака. Специфично за тези лекарства е честото развитие на нежелани кожни реакции (hand-foot desease, акнеиформени ерупции), а в някои случаи изключително тежки състояния, изискващи намаляване на дозата или спиране на лекарството. Предотвратяването на тези реакции и тяхното лечение изисква тясно сътрудничество между онколог и дерматолог. Появата на подобни кожни реакции се счита за благоприятен прогностичен белег за лечението на рака и общата преживяемост на тези пациенти.
Токсични кожни реакции при приложение на таргетна терапия(9)
- Акнеиформени обриви
- Промени в окосмяването
- Сърбе
- Сухота на кожата
- Формиране на цепки по кожата
- Засягане на лигавица на устата
- Възпаление на пръстите около ноктите
- Кървящи туморчета около ноктите
- Радиационен дерматит
В заключение можем да кажем, че дерматолозите регистрират най-голям брой нежелани лекарствени реакции, тъй като 1/3 от тях се представят с кожно засягане. Непрекъснатата поява на нови медикаменти налага нуждата от своевременно запознаване с прилаганите терапии в различните медицински сфери. Изключително разнообразната клинична картина, взаимодействието с различни генетични фактори и намесата на имунни механизми определя лекарствените дерматози като мултиорганни, сиситемни заболявания.
Пациентите с хронични заболявания, трябва да са обучени от наблюдаващите ги лекари как да контролират заболяването си и да водят стриктен дневник на приеманите лекарста, в съответни терапевтични дози. Приемът на неподходящо лекарство, с неправилна дозировка или в комбинация с друг неподходящ медикамент може да застраши здравето на Вас и Вашите деца.Също така призоваваме всички хора да не приемат медикаменти при незначителни и леки симптоми и да не приемат безразборно лекарства, хранителни добавки и имуностимулатори. Самолечението може да бъде опасно и да навреди на Вашето здраве.
Бъдете размуни и отговорни! Ние, Вашите лекари, сме насреща , за да Ви лекуваме! А дерматолозите сме отговорни в случай на развитие на заболяване, провокирано от прием на лекарство! Останете здрави!
От екипа на Дерматологична клиника “ Reverse”
Д-р Деница Желева
Дермато-венеролог
При подготовка на материала са използвани медицински източници:
Naldi L, Crotti S. Epidemiology of cutaneous drug-induced reactions. G Ital Dermatol Venereol. 2014 Apr;149(2):207-18.
Verma R, Vasudevan B, Pragasam V. Severe cutaneous adverse drug reactions. Med J Armed Forces India. 2013 Oct;69(4):375-83.
Lebrun-Vignes B, Valeyrie-Allanore L. [Cutaneous adverse drug reactions]. Rev Med Interne. 2015 Apr;36(4):256-70.
J.C. Roujeau JPK, L. Naldi, B. Rzany, R.S. Stern, T. Anderson, et al. N Engl J Med, 333 (1995), pp.
Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:39.
Shiohara T, Inaoka M, Kano Y. Drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS): a reaction induced by a complex interplay among herpesviruses and antiviral and antidrug immune responses. Allergol Int. 2006 Mar;55(1):1-8.
Bigby M. Rates of cutaneous reactions to drugs. Arch Dermatol. 2001 Jun;137(6):765-70.
Lupu I, Voiculescu VM, Bacalbasa N, Prie BE, Cojocaru I, Giurcaneanu C. Cutaneous adverse reactions specific to epidermal growth factor receptor inhibitors. J Med Life. 2015;8 Spec Issue:57-61.
Kazandzhieva J., N. Tsankov, Drug induced acne. In: Acne and rosacea – pathogenesis and treatment, ed.by Ch. Zouboulis , A. Kastambas , A.M. Kligman, Springer, Berlin (2014) Chapter 33, 251-257.
Макуло-папулозен разпространен обрив, провокиран от медикамент.
Кожна реакция от прием на медикамент.
